MẪU ĐƠN XIN THAY ĐỔI HỌ TÊN MỚI NHẤT

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

TỜ KHAI ĐĂNG KÝ VIỆC THAY ĐỔI, CẢI CHÍNH,
BỔ SUNG THÔNG TIN HỘ TỊCH, XÁC ĐỊNH LẠI DÂN TỘC

Kính gửi: ⁽¹⁾ ..........................................................................................................

Họ, chữ đệm, tên người yêu cầu: .......................................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh:..........................................................................................................................................................

Nơi cư trú: ⁽²⁾ .....................................................................................................................................................................

Giấy tờ tùy thân: ⁽³⁾ .................................................................................................................................................................

Quan hệ với người được thay đổi, cải chính, xác định lại dân tộc, bổ sung thông tin hộ tịch:......................................................................................................................................................................................

Đề nghị cơ quan đăng ký việc ⁽⁴⁾ ............................................................................................ cho người có tên dưới đây:

Họ, chữ đệm, tên: ............................................................................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh:.............................................................................................................................................................

Giới tính: ⁽²⁾...........................Dân tộc:⁽²⁾..........................................Quốc tịch: ⁽²⁾ .........................................................

Nơi cư trú: ⁽²⁾..........................................................................................................................................................................

Giấy tờ tùy thân: ⁽³⁾.............................................................................................................................................................

Đã đăng ký ⁽⁵⁾  ........................................tại..................................................ngày......... tháng ......... năm ........... số: ................ Quyển số:...............................

Nội dung: ⁽⁶⁾.............................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

Lý do:...............................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................

Tôi cam đoan những nội dung khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam đoan của mình.  

Đề nghị cấp bản sao⁽⁷⁾: Có , Không  ; số lượng:...........bản⁽⁷⁾.

                              Làm tại: , ngày  tháng  năm

                                                                                          Người yêu cầu

                                                                                      (Ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên)                                                                                                                                                     

Chú thích:

⁽¹⁾ Ghi rõ tên cơ quan đăng ký việc thay đổi, cải chính, bổ sung thông tin hộ tịch, xác định lại dân tộc.

⁽²⁾ Chỉ ghi trong trường hợp người có yêu cầu đăng ký hộ tịch chưa có/không cung cấp số định danh cá nhân/căn cước công dân/thẻ căn cước/chứng minh nhân dân.

Trường hợp phải cung cấp thông tin “Nơi cư trú” thì ghi theo nơi đăng ký thường trú; nếu không có nơi đăng ký thường trú thì ghi theo nơi đăng ký tạm trú; trường hợp không có nơi đăng ký thường trú và nơi đăng ký tạm trú thì ghi theo nơi ở hiện tại.  

⁽³⁾ Ghi số định danh cá nhân/căn cước công dân/thẻ căn cước (ví dụ: Căn cước công dân số 025188001010 do Cục Cảnh sát QLHC về TTXH cấp ngày 20/11/2021). Trường hợp không có số định danh cá nhân/căn cước công dân/thẻ căn cước thì ghi giấy tờ hợp lệ thay thế (hộ chiếu, chứng minh nhân dân,...).  

⁽⁴⁾ Ghi rõ nội dung loại việc đề nghị đăng ký.

Ví dụ: thay đổi họ, tên/ cải chính phần khai về chữ đệm của người mẹ/ xác định lại dân tộc/ bổ sung phần khai về năm sinh của người cha.

⁽⁵⁾ Ghi rõ loại việc hộ tịch đã đăng ký trước đây có liên quan.

Ví dụ: Đã đăng ký khai sinh tại UBND xã Hà Hồi, huyện Thường Tín, thành phố Hà Nội ngày 05 tháng 01 năm 2015, số 10 quyển số 01/2015.⁽⁶⁾ Ghi rõ nội dung đề nghị thay đổi, cải chính hộ tịch, bổ sung thông hộ tịch, xác định lại dân tộc.

Ví dụ: - Được thay đổi họ từ Nguyễn Văn Nam thành Vũ Văn Nam

            - Được cải chính năm sinh từ 1975 thành 1976.

 ⁽⁷⁾ Đề nghị đánh dấu X vào ô nếu có yêu cầu cấp bản sao và ghi rõ số lượng.