CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
....., ngày... tháng ... năm......
ĐƠN KHIẾU NẠI
Kính gửi: ………………………………….(1)
I.Người khiếu nại:
Họ và tên:.................................................................................................................................
Số CCCD:................................Ngày cấp:................................. Nơi cấp:................................
Địa chỉ:....................................................................................................................................
Số điện thoại:...........................................................................................................................
II.Người bị khiếu nại:
Tên của cơ quan, tổ chức, cá nhân bị khiếu nại:.....................................................................
Địa chỉ:....................................................................................................................................
III.Lý do khiếu nại:(2)..........................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
IV.Nội dung khiếu nại: (3)
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
V.Yêu cầu giải quyết: (4)
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
(Tài liệu, chứng cứ kèm theo - nếu có).
NGƯỜI KHIẾU NẠI
(Chữ ký hoặc điểm chỉ)
Ghi chú:
(1) Tên cơ quan, tổ chức, cá nhân có thẩm quyền giải quyết khiếu nại.
(2) Khiếu nại quyết định hành chính, hành vi hành chính về việc gì (ghi rõ khiếu nại lần đầu hoặc lần hai), tóm tắt lý do khiếu nại. Ví dụ: Quyết định phê duyệt phương án bồi thường, hỗ trợ tái định cư ngày 01/01/2025 của Ủy ban nhân dân huyện A trái với quy định của pháp luật, ảnh hưởng đến quyền và lợi ích hợp pháp của tôi.
(3) Trình bày nội dung khiếu nại: Người làm đơn cần trình bày rõ ràng lý do khiếu nại, chẳng hạn như mức bồi thường không thỏa đáng, diện tích đất bị thu hồi không chính xác, hoặc thiếu minh bạch trong quá trình đền bù. Phần này nên nêu cụ thể các quyết định hành chính bị khiếu nại, kèm theo số văn bản, ngày ban hành và nội dung liên quan.
(4) Trình bày các yêu cầu giải quyết khiếu nại, yêu cầu cần được trình bày ngắn gọn nhưng rõ ràng, tránh sử dụng ngôn ngữ chung chung. Điều này giúp cơ quan giải quyết nắm bắt được mong muốn của người dân và đưa ra hướng xử lý phù hợp, đảm bảo quyền lợi theo quy định pháp luật.
