BẢN TỰ KHAI

                                                                 ……………………, ngày …… tháng …… năm ………

                                                                        BẢN TỰ KHAI

Kính gửi: TÒA ÁN NHÂN DÂN …………………..…………………..…………………..…………………..

Tôi tên:…………………………………………………………….. Sinh năm: ……………………………….

CMND Số: ………………………………. Ngày cấp ………………………Nơi cấp: ……………………..

Địa chỉ: ………………………………………………………………………………………………………..

Số điện thoại:…………………………… Fax: ……………………………………………………………....

Là:…………………………………………………………………………………………………………….....

Nội dung tự khai:

……………………………………………………………………………………………………………………  …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………  …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… 

Kính mong Quý Tòa án xem xét và giải quyết những yêu cầu nêu trên của tôi.
Tôi xin chân thành cám ơn và kính chào!

                                                                                                                                 Người làm đơn

n